EULAR 2024 | Rhumatisme psoriasique et spondylarthrite axiale : comment prendre en charge les patients difficiles à traiter ?

La prise en charge du PsA difficile à traiter et de la douleur chez les patients atteints d’axSpA représente un véritable défi en raison de la diversité des manifestations cliniques et de la présence fréquente de comorbidités. Le PsA difficile à traiter, comme l'explique le Pr Vinod Chandran, se caractérise par des symptômes persistants malgré une prise en charge conforme aux recommandations thérapeutiques établies. Certains patients présentent une activité localisée dans des zones de stress biomécanique élevé, telles que les enthèses, la colonne vertébrale ou les articulations sacro-iliaques, même après un traitement systémique approprié. Cette activité localisée ne reflète pas toujours l'état global de la maladie, compliquant ainsi les ajustements thérapeutiques. Les comorbidités, telles que le syndrome métabolique, la dépression et l'anxiété, exacerbent l'inflammation et réduisent l'efficacité des traitements, rendant la prise en charge plus difficile. Concernant l’axSpA, la gestion de la douleur chez les patients présentant une fibromyalgie, avec une prévalence estimée entre 15 et 25 %, est tout aussi complexe. Le Pr Martin Rudwaleit souligne que bien que ces patients reçoivent fréquemment des anti-TNF, la réponse au traitement, mesurée par la diminution du BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), peut être similaire à celle des patients sans fibromyalgie. Cependant, les patients atteints de fibromyalgie maintiennent souvent des niveaux plus élevés de BASDAI et d’ASDAS-CRP (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) : cela soulève ainsi des questions sur l’utilisation adéquate des anti-TNF dans ces situations. Il est essentiel, en cas de symptômes persistants, d'évaluer les points sensibles et les signes de fibromyalgie, tout en vérifiant les niveaux de CRP et l'inflammation à l'IRM avant de procéder à des ajustements thérapeutiques. Comme pour le PsA, les comorbidités, telles que les troubles de la santé mentale (dépression, anxiété) et les facteurs socio-économiques (niveau d’éducation, emploi), doivent être prises en compte, car elles influencent la réponse au traitement. De plus, le diagnostic différentiel entre les douleurs inflammatoires et mécaniques, ainsi que le traitement simultané de la fibromyalgie et de l'axSpA, est indispensable pour une prise en charge globale des patients. Les traitements combinés ciblant plusieurs voies inflammatoires, notamment les anti-TNF, anti-IL17 et anti-IL23, semblent prometteurs pour le PsA difficile à traiter et la gestion de la douleur dans l'axSpA, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour optimiser ces approches.