Comment repérer les patients à risque de polyarthrite rhumatoïde ?

Plusieurs centaines de gènes HLA (HLADR-B1) et non HLA ont été associés à la maladie. L’existence d’antécédents familiaux reste toutefois le paramètre le plus important à évaluer à l’interrogatoire puisque le risque est multiplié par 3 lorsqu’une PR est présente chez les apparentés du premier degré et par 7 lorsqu’il en existe 2(1-3). Du côté des biomarqueurs, le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-peptides citrullinés ACPA (ou anti-CCP) restent les plus accessibles en pratique clinique. Des taux plus élevés et un nombre plus important (plusieurs isotypes de FR, anti-CCP2 et anti-CPP3) signent un risque accru, surtout dans un contexte familial à risque(4).   Quels sont les patients considérés comme à risque selon l’EULAR ? L’EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) définit les arthralgies cliniquement suspectes par la présence d’antécédents familiaux chez les apparentés du premier degré, en cas d’arthralgies évoluant depuis moins d’un an, lorsqu’il existe un déverrouillage matinal d’au moins une heure, avec des douleurs prédominant tôt le matin et qu’il existe une atteinte des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP). À l’examen clinique, il peut apparaître des douleurs à la fermeture du poing et/ou à la pression transverse des MCP. Les patients sont considérés comme à risque d’évoluer vers une PR si au moins 4 de ces 7 critères sont positifs(5).   Dans quelle mesure l’imagerie est-elle contributive à la prédiction du risque ? Les données disponibles dans la littérature, obtenues à partir de cohortes de patients présentant des arthralgies cliniquement suspectes et ACPA+, montrent que la présence de synovites infracliniques à l’échographie ne prédit pas systématiquement une évolution vers la PR, puisque le risque est de seulement 50 % à 1 ou à 3 ans en l’absence de traitement. À l’IRM, l’existence de 4,5 localisations positives parmi 30 définies comme ayant une valeur prédictive, permet d’anticiper l’évolution vers une PR avec une assez bonne spécificité et valeur prédictive négative (82 % et 85 % respectivement). En pratique, et pour tenir compte de la présence d’anomalies fréquentes au-delà de 40 ans chez les individus sains, on considère que le risque est d’environ 50 % lorsqu’il existe plus de 2 localisations inflammatoires (synovite, ténosynovite, œdème osseux) et qu’il existe des péritendinites des extenseurs des MCP associées(6). Globalement, l’imagerie peut donc au mieux prédire l’évolution vers une PR dans un cas sur deux seulement.   Quelle attitude adopter chez les patients repérés comme étant à risque ? Selon les études publiées, les corticoïdes, l’hydroxychloroquine et le méthotrexate n’ont aucun effet préventif. Le rituximab et l’abatacept ont un effet uniquement suspensif. Il n’existe donc à ce jour pas de traitement capable de prévenir l’arthrite rhumatoïde. La prise en charge repose avant tout sur les traitements symptomatiques, les règles hygiéno-diététiques (arrêt du tabac, réduction des expositions professionnelles, alimentation équilibrée et activité physique, hygiène buccodentaire, apport sen vitamine D) et la surveillance(6). Le contrôle de l’ensemble de ces facteurs peut réellement diminuer le risque de développer une PR. Une décision de traitement peut être prise au cas par cas et discutée avec le patient en évoquant la possibilité de l’instauration d’un traitement long à tort.   À retenir Les recommandations présentées lors du 36e congrès français de rhumatologie : lorsqu’il existe une suspicion de PR en l’absence d’arthrite clinique, l’évaluation du risque d’évolution vers une PR repose sur des critères cliniques, immunologiques, et d’imagerie.En revanche, il n’est pas recommandé d’introduire un traitement de fond pour prévenir la survenue d’une PR.