Imagerie : difficultés et pièges diagnostiques en pathologie ostéo-articulaire d’urgence

Les difficultés de l’imagerie ostéoarticulaire pédiatrique sont notamment liées au fait que le squelette des enfants s’ossifie progressivement au cours des premières années de vie, au sein d’une maquette cartilagineuse qui est radio-transparente. Certaines fractures du squelette pédiatrique ne peuvent donc pas être mise en évidence directement en radiographie, et seuls des signes indirects permettront d’aboutir au diagnostic. Par ailleurs, les cartilages de croissance (physes) se manifestent par des lignes radiographiques claires qui peuvent mimer des traits de fracture. Il convient donc de connaître ces images normales, afin de ne pas aboutir à un sur-diagnostic de fracture ou à la prescription inutile de nouveaux examens d’imagerie. La reconnaissance de ces images pièges se base sur les connaissances théoriques et l’expérience du médecin, mais doit également s’appuyer sur des ouvrages de référence. Lésions bénignes de diagnostic fortuit (« Don’t touch lesions »)(1) Ostéochondrome (exostose) (figure 1) Il s’agit d’une tumeur osseuse bénigne à composante osseuse et cartilagineuse, réalisant une excroissance osseuse avec continuité cortico-trabéculaire, sessile (base d’implantation large) ou pédiculée (base d’implantation étroite) et présentant une coiffe cartilagineuse (radiotransparente) volontiers épaisse chez les enfants. Sa localisation est ubiquitaire mais il prédomine à la métaphyse des os longs (loin des coudes, près des genoux) et se dirige en direction de la diaphyse. Cette tumeur ne nécessite pas de prise en charge spécifique en cas de découverte fortuite mais peut être révélée par des complications (compression nerveuse, vasculaire, bursite, etc.). Il est à noter qu’il existe un risque de dégénérescence maligne de la coiffe cartilagineuse en chondrosarcome à l’âge adulte, notamment dans les formes génétiques avec exostoses multiples, mais ce problème ne se pose pas à l’âge pédiatrique. Attention, il est toutefois possible que cette lésion soit le siège d’une fracture, parfois discrète, expliquant les douleurs du patient (figure 2). Figure 1. Ostéochondrome sessile de l’extrémité proximale de la fibula et cortical defect de l’extrémité distale du fémur. Figure 2. Ostéochondrome pédiculé de l’extrémité proximale du tibia fracturé à sa base. Desmoïd périosté Il s’agit d’une lésion fibreuse secondaire à la traction de l’aponévrose du grand adducteur ou du gastrocnémien médial sur la face postérieure du versant médial de la métaphyse fémorale distale. Son siège cortical et sa topographie sont les éléments clés pour la reconnaissance de cette lésion qui apparaît sous la forme d’une lyse bien limitée, volontiers bordée d’un liseré d’ostéosclérose (figure 3). Bien que fréquente, cette variante de la normale est relativement méconnue et constitue une des grandes causes d’exploration IRM non justifiée. Figure 3. Desmoïd périosté dans sa localisation classique à la face postéro-interne de la métaphyse distale du fémur. Fibrome non ossifiant (cortical defect) Il s’agit probablement de la plus connue et de la plus fréquente des lésions osseuses bénignes de découverte fortuite. Cette lésion fibreuse intracorticale, dénommée « cortical defect » lorsqu’elle mesure moins de 2 cm et « fibrome non ossifiant » lorsqu’elle mesure plus de 2 cm, siège à la métaphyse des os longs (figure 1). Elle apparaît excentrée à la radiographie en rapport avec son siège intracortical. Cette lésion se résorbe progressivement pendant la croissance en migrant vers la diaphyse. Elle peut être le siège d’une fracture pathologique dans les formes très volumineuses. Images pièges fréquentes Comme énoncé en introduction, le squelette pédiatrique est responsable de nombreuses images pièges en rapport avec les cartilages de croissance et l’ossification enchondrale. Les quelques exemples suivants illustrent ces difficultés en montrant des images normales et des variantes de la normale simulant des images de fracture (figure 4), de luxation (figure 5) ou de tumeur osseuse (figure 6). La quasi-totalité de ces images pièges sont recensées dans l’ouvrage de référence intitulé : « Atlas of normal Roentgen variants that may simulate disease » de Théodore Keats (Editions Elsevier Saunders)(2). Figure 4. Variantes et images pièges classiques. A : cartilage de croissance de proximal de l’humérus simulant un trait de fracture. B : calcaneus secundarius mimant une fracture du rostre calcanéen. C : non-fusion des listels marginaux du rachis mimant des fractures des coins vertébraux. D : noyaux d’ossification accessoire de la base du 5e métatarsien ne devant pas être prise pour une fracture. Figure 5. Aspect de subluxation de C2 sur C3, physiologique jusqu’à l’âge de 7 ans. Le tracé de la ligne de Swischuk qui unit la corticale antérieure de l’épineuse de C1 à celle de C3, permet de lever le doute en passant à moins de 2 mm de la corticale antérieure de l’épineuse de C2. Figure 6. Petite ostéolyse ronde bien limitée du tiers proximal de la diaphyse fémorale correspondant au tunnel d’un vaisseau nourricier et ne devant pas être prise pour une tumeur osseuse lytique (comme un ostéome ostéoïde). Intérêt de l’échographie L’échographie est particulièrement adaptée à l’étude du squelette pédiatrique en contexte traumatique, en lien, d’une part, avec son contingent cartilagineux dont l’analyse est accessible aux ultrasons (à la différence du squelette ossifié) et, d’autre part, avec le gabarit moyen des patients. L’étude échographique est guidée par l’examen clinique et d’éventuelles images radiologiques douteuses. Le caractère dynamique de l’échographie est également un atout, permettant de corréler des images avec une douleur élective. Elle s’attachera à rechercher des irrégularités de la surface corticale (figure 7), des images d’hématome sous-périosté (figures 8 et 9), ou des signes indirects comme une hémarthrose (figure 10) ou une infiltration des parties molles (figure 11). Figure 7. Bombement de la corticale de la métaphyse proximale du tibia, plus clair en échographie qu’en radiographie et correspondant à une fracture en motte de beurre. Figure 8. Fracture de contrainte du 3e métatarsien suspectée en radiographie et surtout en échographie (petit hématome sous-périosté apparaissant sous la forme d’une image en lentille sur cette coupe longitudinale), puis confirmée en IRM. Figure 9. Boiterie chez un enfant de 2 ans avec radiographies normales. L’échographie évoque une fracture en cheveu grâce à la visualisation d’un hématome sous-périosté (image en croissant en coupe transversale) et le contrôle radiographique à J10 confirme le diagnostic en montrant une fine apposition périostée. Figure 10. Fracture de l’extrémité proximale du radius confirmée en échographie par la visualisation d’une hémarthrose (A) et du décroché cortical (B). Figure 11. Fracture du calcanéus suspectée en échographie par la visualisation d’une franche infiltration de la graisse au contact (B) et confirmée en IRM (C, D). Intérêt de l’analyse des lignes graisseuses Parmi les signes indirects de fracture, le refoulement de la ligne graisseuse au contact du foyer de fracture constitue un élément d’orientation de choix. Si l’analyse des liserés graisseux du coude (liserés de la fossette coronoïdienne et de la fossette olécranienne [figure 12]) et de la cheville (figure 13) est assez bien connue, l’analyse d’autres liserés, comme le liseré graisseux en dedans de l’anneau pelvien, peut s’avérer très utile pour la détection de fractures occultes (figure 14). Figure 12. Hémarthrose du coude avec refoulement des liserés graisseux des fossettes coronoïdienne et olécranienne. Figure 13. Comblement dense du récessus prétalien en rapport avec un hémarthrose de la cheville. Figure 14. Refoulement et effacement partiel du liseré graisseux endo-pelvien en regard d’une fracture peu évidente de la branche ilio-pubienne gauche. Boiterie Le bilan de boiterie de l’enfant associe classiquement la radiologie (bassin de face et hanche douloureuse de profil) et l’échographie à la recherche d’un épanchement. Le premier élément à noter sur le sujet est que la constatation d’un épanchement intra-articulaire de la hanche est parfaitement aspécifique et ne suffit pas à poser le diagnostic de synovite aiguë transitoire (ou rhume de hanche). L’analyse du bilan radiographique, l’examen clinique et le recueil de l’anamnèse devront être méticuleux à la recherche d’un diagnostic différentiel, et le diagnostic ne sera confirmé qu’en cas de disparition rapide et complète des douleurs. Parmi les diagnostics différentiels à l’imagerie piégeuse, on notera la maladie de Legg-Perthes et Calvé (ostéochondrite de hanche) à sa phase débutante (figure 15), l’épiphysiolyse de hanche (figure 16) et les sarcomes osseux (figure 17). Figure 15. Discrète densification de la tête fémorale gauche sur l’image de gauche, avec confirmation d’une ostéochondrite sur l’IRM et sur le contrôle radiographique à distance. Figure 16. Contrôle d’une épiphysiolyse de hanche droite traitée chirurgicalement avec signes d’épiphysiolyse débutante sur la hanche controlatérale, malheureusement non décelés, et avec bascule sévère quelques semaines plus tard. Figure 17. Densification hétérogène de l’aile iliaque gauche avec aspect de « pseudo granité cæcal », correspondant à un volumineux sarcome d’Ewing confirmé en IRM puis en anatomopathologie. Maltraitance La problématique de la maltraitance, au sein de laquelles l’imagerie joue un rôle central, ne saurait être présentée de manière exhaustive en quelques lignes, mais l’iconographie présentée dans cet article permettra au lecteur de se familiariser avec quelques images de fractures hautement spécifiques de cette pathologie, comme les fractures en coin, les fractures en anse de seau, les fractures costales et les fractures de la scapula (figure 18). Figure 18. Bilan de maltraitance retrouvant un grand nombre de lésions évocatrices de traumatisme infligé (fracture en anse de seau des têtes humérales, fracture de la scapula avec visualisation d’appositions périostées, fractures de clavicule, cals osseux costaux, fracture en coin de l’extrémité inférieure du fémur). Biais de satisfaction Le biais de satisfaction qui consiste à relâcher son attention après la découverte d’un premier élément pathologique radiographique, avec pour conséquence de manquer un second élément pathologique, est responsable de plus d’une erreur diagnostique sur cinq(4). Il est illustré par ce cas de fracture de Segond associant une fracture de l’épine tibiale antérieure et une discrète fracture de la face latérale de l’épiphyse tibiale proximale (figure 19). Figure 19. Fracture de Segond avec avulsion de l’épine tibiale antérieure et fracture discrète de la partie latérale de l’épiphyse proximale du tibia. Conclusion L’imagerie est depuis longtemps un élément central du diagnostic en pathologie ostéoarticulaire urgente. Toutefois, l’exercice de l’interprétation des examens d’imagerie en pédiatrie demeure un challenge qui nécessite une bonne connaissance des images pièges et des variantes fré- quentes chez l’enfant, ainsi que de pouvoir se référer aux atlas d’imagerie qui compilent ces variantes. Sur la base d’un dialogue radio-clinique pertinent, le bilan radiographique peut être complété par d’autres modalités d’imagerie, au premier rang desquelles figure l’échographie. Que ce soit en radiographie ou en échographie, l’imagerie cherchera souvent à mettre en évidence des signes indirects pour étayer le diagnostic de fracture (hémarthrose, refoulement de lignes graisseuses, etc.). Il faudra garder en tête l’écueil que constitue le biais de satisfaction en imagerie, et se souvenir qu’en médecine, et en radiologie plus particulièrement, on ne trouve que ce que l’on cherche !